Infertilitatea se poate situa la patru niveluri: sperma, ovulatie, cai genitale feminine si masculine, precum si incompatibilitatea dintre sperma si mediul genital feminin.

In fata unui cuplu care nu poate procrea, medicul, fie el ginecolog sau endocrinolog, are datoria sa poarte un dialog cu cei doi parteneri,din care sa deduca:

• varsta celor doi parteneri;
• durata sterilitatii sau infertilitatii;
• frecventa raporturilor sexuale;
• metodele contraceptive utilizate inainte de a-si dori copii;
• sincronizarea actului sexual,eventualele tulburari de ejaculare a barbatului:retrograda sau precoce;
• fertilitatea anterioara a partenerilor,precum si frecventa raporturilor sexuale anterioare ;
• fertilitatea in familiile celor doi;
• mediul de viata,social si economic al celor doi;
• folosirea de substante toxice de orice fel(alcool,tutun,droguri,cafeina in exces, junk-food).

Daca a exclus posibilitatea ca barbatul sa fie motivul infertilitatii cuplului,medicul va realiza un examen clinic minutios al femeii,care va urmari:

• varsta la care au aparut caracterele sexuale secundare(marirea sanilor,aparitia pilozitatii in axila si in zona inghinala,varsta primei menstruatii);
• modificari de greutate recente sau mai indepartate;
• caracteristicile ciclului menstrual;
• existenta de dureri in regiunea pelvina;
• antecedentele ginecologice sau obstetricale(numarul de avorturi sau pierderile anterioare de sarcina);
• galactoreea(existenta unei secretii lactate la nivelul glandei mamare in absenta sarcinii)
• aspectul impregnarii hormonale(ca urmare a contraceptivelor hormonale utilizate anterior).

Prin examenul ginecologic local,se vor pune in evidenta integritatea sau anomalii la nivelul aparatului genital extern,a unor malformatii,a unor infectii latente sau active. De asemenea, se va recolta sange in vederea efectuarii analizelor care vor detecta:

• numarul de hematii si leucocite pentru ambii parteneri;
• VSH-ul(viteza de sedimentare a hematiilor);
• RBW-reactie prin care se depisteaza in sangele femeii anticorpi antisifilitici;
• glicemia;
• prolactina-hormon secretat de glanda hipofiza,care in exces,determina modificari la nivelul glandei mamare si a aparatului genital feminin.

Se va efectua de asemenea examenul secretiei vaginale si a colului uterin,prin intermediul testului Papanicolau.

Pentru a diagnostica sterilitatea, se face apel si la examinari imagistice,pentru a evidentia si mai bine structura aparatului genital feminin.Aceste examinari imagistice constau in :

• histerografie (radiografie uterina);
• histerosalpingografie(radiografie care cuprinde si uterul si trompele uterine);
• histeroscopie (examen endoscopic al uterului pe cai naturale);
• celioscopie (examen direct al organelor genitale printr-un tub dotat cu un sistem optic si introdus printr-o mica incizie in abdomen,apreciaza atat anatomia,cat si functionalitatea organelor genitale-ovulatie,permeabilitate a trompelor uterine).

Calitatea mucusului cervical de a receptiona spermatozoizii este controlata prin testul lui Huhner (examenul microscopic al unei probe de mucoasa a colului uterin recoltata la cateva ore dupa actul sexual),eventual completat cu un test de penetrare incrucisata in vitro(comparatie intre un esantion de glera de la femeia in cauza si unul de la o femeie martor,ambele puse in contact cu sperma partenerului).

Sterilitatea de origine imunologica se diagnosticheaza prin recoltarea de glera si evidentierea de anticorpi antispermatozoizi.

In sfarsit, tulburarile de ovulatie, care sunt cel mai frecvent la originea infertilitatii,se pot detecta prin citirea curbei de temperatura,pe care femeia trebuie sa si-o ia in fiecare dimineata,inainte de a se da jos din pat,timp de 3 luni consecutiv. Curba termica bazala uramreste detectarea decalajului termic ce apare in momentul ovulatiei-cea mai inalta concentratie de progesteron ce actioneaza asupra centrului termic. Este important ca temperatura sa se masoare cu acelasi termometru, fie vaginal, fie oral,fie rectal.

Testul este pozitiv daca apare un decalaj termic >0,5 grade Celsius(peste 37 grade Celsius),cu aproximativ 12 ore inainte de ovulatie. Testul curbei termice bazale este completat cu dozarile sanguine ale hormonilor foliculostimulant(FSH) si luteinizant(LH),a prolactinei intre a 3-a si a 8-a zi a ciclului menstrual si a progesteronului seric(intre zilele 20-25 ale ciclului normal).

Se mai efectueaza:

Biopsia de endometru: Este un test indirect al nivelului secretiei progesteronului, un raspuns la stimulul reprezentat de hormonii steroizi. Se practica intre zilele 24 -28 ale ciclului, cu ajutorul unei sonde cu care se recolteaza endometrul de pe fata anterioara si posterioara a uterului. Nu se risca astfel intreruperea unei eventuale sarcini. Materialul extras se examineaza imediat (nu se conserva in formol).
Este cea mai corecta evaluare a secretiei progesteronice endogene. Aspectul discordant fata de ziua ciclului menstrual trebuie sa apara la doua examinari consecutive pentru a stabili diagnosticul de defect de faza luteala.

Ecografia cu Sonda Vaginala: Urmareste dezvoltarea foliculului dominant (> 20mm in diametru = folicul ovarian matur sau de Graff).

Semnele de ovulatie: foliculul ce a ovulat (15 -29mm inainte de ovulare) trebuie sa fie partial sau total colabat.

Cum se trateaza infertilitatea feminina?

Tratamentul este medicamentos sau chirurgical, in functie de originea sterilitatii.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sterilitatii de origine tubara.Acesta urmareste restabilirea permeabilitatii trompelor uterine sau eliberarea micului bazin de aderente sau polipi sau regiuni ingustate,pentru a permite pavilioanelor trompelor,uneori reconstituite prin salpingoplastie,sa capteze din nou ovulele eliberate de ovar.Fibroamele si anumite malformatii uterine pot fi de asemenea operate cu succes.

Tratamentul medical este indicat in caz de defect al glerei cervicale sau de tulburare a ovulatiei.In primul caz,se face apel la administrare de estrogeni oral din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a a ciclului,calitatea glerei fiind apoi reevaluata printr-un test postcoital al lui Huhner.In al doilea caz,tratamentul consta in adminstrarea orala,in prima parte a ciclului,de citrat de clomifen,medicament care actioneaza la nivel central(la nivel hipofizar) si stimuleaza ovulatia.Acest tratament poate fi prescris singur sau in asociere cu estrogeni sau hormon gonadotropic menopauzic(H.M.G.),un amestec de hormoni luteinizant si foliculostimulant recoltati din urina femeilor aflate la menopauza.HMG stimuleaza in mod direct ovarele.

Cand este necesar,se poate apela la o injectie cu hormon corionic gonadotropic(HCG),care este secretat de placenta in timpul sarcinii,pentru a declansa ovulatia.

O sustinere cu progesteron este adesea necesara in ce-a dea doua parte a ciclului menstrual.

Tratamentul inductor al ovulatiei necesita o urmarire atenta a ciclului prin:

• dozari hormonale ale estrogenilor,LH si progesteronul,determinate fie separat,fie simultan in jurul perioadei ovulatorii
• ecografie care precizeaza numarul foliculilor ovarieni,precum si dimensiunile acestora;
• studiul glerei cervicale in cadrul unui examen ginecologic.

Oricare ar fi tulburarea de ovulatie tratata,exista un risc mai mare de sarcina extrauterina sau de sarcina multipla.

Daca femeia nu reuseste sa ramana insarcinata dupa tratamentul medical sau chirurgical,se pot avea in vederea fecundatia in vitro sau insamantarea artificiala.In cadrul unei sterilitati de origine imunologica,trebuie ca insamantarea sa se faca direct intrauterin,pentru a scurtcircuita glera cervicala.